【申し込みフォーム】利用会員登録 | 社会福祉法人目黒区社会福祉協議会

目黒区ファミリー・サポート・センターへの入会を申し込みます。また、私は以下入力の情報が子育て家庭の一時的な育児支援を図ることを目的に使用され、協力会員に提供されることに同意します。

同意します

氏名(記入例　社協花子）

フリガナ(記入例　シャキョウハナコ）

郵便番号（ハイフンなし）

住所

建物名称

日中連絡のつく電話番号（携帯電話）ハイフンなし

その他の電話番号（ハイフンなし）

生年月日

性別

男性女性未回答

勤務先の有無

有無

勤務先『有』と回答のかた

勤務先電話番号（ハイフンなし）

配偶者の有無

有無

世帯区分

母子世帯父子世帯

ペット

ペット『有』と回答の方

【同居の家族：配偶者】
氏名

フリガナ

携帯番号（ハイフンなし）

勤務先

勤務先電話番号（ハイフンなし）

【同居の家族：子①】
氏名

フリガナ

性別

男女

生年月日

通園通学先（保育園・幼稚園・小学校・学童保育クラブ・未就学児）

障害

有無

障害「有」と回答した方（内容）

継続的な通院

有無

継続的な通院「有」と回答した方（病名）

投薬

有無

発達面で気になること（言葉の遅れ・落ち着きがないなど）

有無

発達面で気になること「有」と回答した方（内容）

アレルギー

有無

アレルギー「有」と回答した方（アレルゲン）

ペットを飼っているお宅でのサポート

ペットを飼っているお宅でのサポート「可」と回答した方（動物の種類）

【同居の家族：子②】
氏名

フリガナ

性別

男女

生年月日

通園通学先（保育園・幼稚園・小学校・学童保育クラブ・未就学児）

障害

有無

障害「有」と回答した方（内容）

継続的な通院

有無

継続的な通院「有」と回答した方（病名）

投薬

有無

発達面で気になること（言葉の遅れ・落ち着きがないなど）

有無

発達面で気になること「有」と回答した方（内容）

アレルギー

有無

アレルギー「有」と回答した方（アレルゲン）

ペットを飼っているお宅でのサポート

ペットを飼っているお宅でのサポート「可」と回答した方（動物の種類）

【同居の家族：子③】
氏名

フリガナ

性別

男女

生年月日

通園通学先（保育園・幼稚園・小学校・学童保育クラブ・未就学児）

障害

有無

障害「有」と回答した方（内容）

継続的な通院

有無

継続的な通院「有」と回答した方（病名）

投薬

有無

発達面で気になること（言葉の遅れ・落ち着きがないなど）

有無

発達面で気になること「有」と回答した方（内容）

アレルギー

有無

アレルギー「有」と回答した方（アレルゲン）

ペットを飼っているお宅でのサポート

ペットを飼っているお宅でのサポート「可」と回答した方（動物の種類）

【同居の家族：父母等】
氏名

フリガナ

続柄

生年月日

勤務先

電話番号（勤務先または携帯番号）

【その他緊急連絡先①】
氏名

フリガナ

続柄

昼間連絡可能な所（勤務先名・実家住所など）

電話番号

【その他緊急連絡先②】
氏名

フリガナ

続柄

昼間連絡可能な所（勤務先名・実家住所など）

電話番号

【理解した項目にはチェックをいれてください】

ファミリー・サポート・センターのサポートは仕事ではなく、地域住民による支え合いの有償のボランティア活動です。協力会員が見つからない場合、ご紹介できないことがあります。一度も利用がない場合も年会費はお返しできません。保護者がいる場所での保育はできません。（多胎児世帯を除く）習い事に関わるサポート、病児保育、入浴・家事援助はできません。できるのは送迎と保育のみです。すべての手続きが終わり、利用会員証が届いたら、紹介依頼をセンターに電話で行います。